Jaké možnosti má pacient, který si nepřeje za žádných okolností přijmout krevní transfuzi? Může o tom rozhodnout i za své dítě? A jak taková rozhodnutí vnímají lékaři?
Na úvod: Jak to vnímá vodník
„Transfuze? Vyloučeno. Ostatně, je to jen povrchové zranění, takové škrábnutí. My s tím máme svý zkušenosti, pane doktore, to chce heřmánek...“ Zoufalý odpor, jaký kladla rodina pražských vodníků proti „násilnému ošetření“ useknuté nohy, považoval kdysi filmový divák především za povedený vtip.
Pro příslušníky mladé generace bude asi vhodné doplnit, že je řeč o slavné komedii režiséra Václava Vorlíčka „Jak utopit doktora Mráčka aneb Konec vodníků v Čechách“. Přijetí lidské krve zde byl jeden ze tří způsobů, kterými se vodník navždy proměnil v obyčejného, smrtelného člověka. Proto ten poplach v nemocnici poté, co se jeden z nich nešťastně připletl k práci s kosou...
Od prvního uvedení komedie uběhlo téměř padesát let. Pokud nějaký vodník v Čechách přežil, byl by příjemně překvapen. Nejen, že za ním určitě nebude chodit nikdo z magistrátu, aby mu zdarma nabízel nový byt, ale v realitě dneška by samozřejmě neobstál ani filmový lékař, který mu nesmlouvavě vnutil transfuzi lidské krve. Dnes by nejspíš čelil žalobě, že pacienta svým jednáním poškodil na zdraví s trvalým následkem ztráty nesmrtelnosti. Zkrátka, na problematiku odmítání zdravotní péče pacientem (z jakýchkoliv důvodů) dnes panuje docela jiný názor.
Takže teď už zcela vážně.
Předem vyjádřené přání
Právní rámec je dán nejen Listinou základních práv a svobod (Právo na ochranu osobnosti), ale též mezinárodní Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, ke které se Česká republika připojila.
Pokud je pacient svéprávný a svobodně se rozhodl odmítnout transfuzi krve, skutečně se nemusí obávat příjezdu sanitky, ale ani toho, že mu bude kvůli odmítnutí krve odepřeno akutní ošetření.
Jako každý druhý má ze zákona právo na veškerou zdravotní péči, včetně operací nebo přijetí do porodnice. Nerozhodl se přece lehkomyslně ze dne na den, ale na základě svého pevného osobního (většinou náboženského) přesvědčení. Koneckonců, i kdyby se tváří v tvář nastalým okolnostem ještě rozmyslel jinak, vždy může svůj nesouhlas odvolat.
Budoucí zohlednění svého přání pacient většinou mívá (nebo přinejmenším měl by mít) nějakým spolehlivým způsobem „pojištěno“. Může se včas postarat o zanesení příslušného zápisu do dokumentace u praktického lékaře, nejlépe však u všech svých ošetřujících lékařů. Pro případ, že nastane nepředvídaný akutní stav, může při sobě trvale nosit úředně ověřené prohlášení, a pro jistotu ještě o svých úmyslech informovat své příbuzné a známé, kteří ho potenciálně mohou do nemocnice doprovázet.
Jak to vnímá lékař
Pacient má tedy ve věci jasno a právo má také na své straně. Ovšem to nic nemění na faktu, že většina lékařů se ocitá při setkání s osobou odmítající transfuzi profesně i lidsky ve značně nepohodlné situaci. Přirozeně hodlají provozovat své lékařské umění „lege artis“, tedy podle pravidel. Ta současná jsou však dána natolik materialisticky a vědecky, že s osobním zaujetím pacienta proti transfuzi se v nich jaksi nepočítá.
Pokud se zdravotník s podobnou situací dostává do styku pouze sporadicky, není na ni připraven a požadovaný respekt ke svobodné vůli nemocného se chtě nechtě dostává do konfliktu s jeho odborným názorem i etickým cítěním.
Paradoxně nejjednodušší situace pro zdravotnický tým zřejmě nastane, když má řešit nečekaný, akutní stav. Pokud je zároveň podání krevní transfuze jediná dostupná možnost, jak pacientovi zachránit život, jsou pravidla poměrně jednoznačná. Hovoříme o tzv. vitální indikaci. I kdyby totiž existoval písemný doklad, že si pacient transfuzi nepřeje, v daném okamžiku musí mít lékař na paměti i eventualitu, že pacient své rozhodnutí na poslední chvíli změnil. Třeba ve strachu ze smrti.
Pokud je však ve velmi těžkém stavu nebo dokonce v bezvědomí, nemůže se k tomu pochopitelně nijak vyjádřit. Lékař by se ohledně trvalosti jeho přání dopustil pouze vlastního, nepodloženého dohadu. Z medicínského, právního ani etického hlediska nemá důvod na nic čekat a pravděpodobně bude postupovat standardně, tedy v zájmu zachování pacientova života, a nezbytnou transfuzi podá.
Jedná-li se o dítě v kritickém stavu, také rozhoduje lékař na místě. V obou případech totiž chybí možnost, aby nemocný udělil informovaný (ne)souhlas. V případě dítěte navíc mohly nastat pochybnosti i o nesouhlasu, vysloveném rodiči. Na úředně správný postup (tedy na kontaktování orgánu sociálně-právní ochrany dětí, na vydání příslušného soudního rozhodnutí, natožpak na ustanovení opatrovníka pro nezletilého...) prostě nebude čas.
Rozhodnutí tedy zůstává pouze v rukou daného lékaře a nezbývá než doufat, že bude kladně přijato i pacientem, pokud přežije. Nicméně, ať už si o odmítání transfuzí myslíme co chceme, i zde může existovat promyšlené, rozumné řešení. Takové, aby byli spokojeni všichni. Jaké jsou možnosti?
Bezkrevní medicína eliminuje řadu rizik
Nutno poznamenat, že podání tzv. plné krve má nejen své medicínské indikace, ale i své kontraindikace a omezení. Ve stavu akutní nouze nemusí být k dispozici příslušná krevní skupina. Jsou tu také všeobecně známá rizika, která se musí brát v úvahu jak při akutním, tak při plánovaném podání plné krve. Nestává se to naštěstí často, ale přesto může nastat nechtěná záměna krevní skupiny, přenos infekce z darované krve nebo nežádoucí posttransfuzní reakce.
V případě velké krevní ztráty nebo rozsáhlých popálenin se proto přednostně podává krevní plazma nebo některý umělý náhradní roztok. Není důvod, proč by se na použití těchto léčebných přípravků nemohl s lékařem dohodnout i pacient, který si nepřeje dostat krevní transfuzi z osobních důvodů.
Nebude s tím mít problém ani lékař, protože postupy tzv. bezkrevní medicíny jsou zcela ve shodě s vědeckými poznatky, a tedy i „lege artis“, podle pravidel lékařského umění.
Bezkrevní medicína je jedna z možných a hojně využívaných variant léčby.
Autotransfuze
Autotransfuze je elegantní řešení, kdy si pacient před plánovanou operací nechá odebrat a uskladnit svou vlastní krev, která mu bude v případě potřeby během operace „vrácena“. Vyhne se tak biologickým i technickým rizikům, spojeným s každou aplikací cizí krve.
Toto řešení bohužel není přijatelné např. pro Svědky Jehovovy. Jejich víra jim dává jedinou možnost, a sice krev z těla jednou odejmutou vylít. Nabízenou možnost autotransfuze musí proto odmítnout také. Stejně tak je pro ně nepřípustné nakládat obdobným způsobem jako při autotransfuzi ani s vlastními upravenými krevními přípravky, které by obsahovaly samotné červené či bílé krvinky nebo krevní destičky.
Chirurgie s minimální krevní ztrátou
Při plánovaných kardiochirurgických výkonech, jako jsou např. složitější operace na srdečních cévách, operace chlopní nebo náprava vrozené srdeční vady, bývají transfuze (přes jejich známá rizika) často nevyhnutelné, neboť pravidelně dochází k velkým krevním ztrátám. Při použití mimotělním oběhu se speciální funkcí schraňování vlastní krve je ale možné, aby část pacientovy krve, obíhající mezi zařízením a tělem, zůstala uvnitř aparatury, a pak se zase vrátila do jeho krevního řečiště.
Přitom nedochází k přerušení cirkulace, takže, technicky vzato, nedochází ani k nežádoucímu „odejmutí“ krve z těla. Svědky Jehovovými je tato metoda bez výhrad přijímána. Navíc bývají nekuřáci, takže i obecné riziko pooperačních komplikací mají o něco nižší.
Operatér si musí pochopitelně vést velmi pečlivě, šetrně a důsledně stavět veškeré krvácení. Krevní ztráta zpravidla zůstane omezena na přijatelné množství, které lze snadno doplnit umělými náhradními roztoky. Kromě toho nemocný před operací většinou užívá lék (hormon) erytropoetin, který povzbuzuje krvetvorbu. Co se laboratorních hodnot týká, i člověk vyššího věku se tak dostavuje k operaci v optimální „krevní kondici“. Použití technologie zvané „cell saver“ je na některých pracovištích běžnou metodou, navíc velmi vhodnou i pro pacienty odmítající krevní transfuzi.
Potíž, nebo nový trend?
Na příkladu krevní transfuze vidíme, že zanícené diskutování, jestli se přání pacienta shoduje s přísně vědeckými názory lékařů, postrádá smysl. Každý zdravotník ví, že léčebné podání lidské krve má svá rizika, takže nalézání nových způsobů, jak transfuze obejít, je nakonec přínosné nejen pro všechny nemocné, ale též pro samotné zdravotníky. O vodnících nemluvě.
