Paternalistické zdravotní péči zvoní hrana. Pacient už není důvěřivý, negramotný prosťáček a lékař není vševědoucí otec, který jediný ví, co se musí. Žádá se partnerský vztah a zodpovědnost za vlastní zdraví. Rostou obavy ze soudních sporů a náhrad škod. Žádá se pacientův informovaný souhlas. Oboustranná důvěra, nutná pro kvalitní terapeutický vztah, se tak mění tu ve vzájemnou ostražitost, tu v byrokracii ze strany poskytovatelů zdravotní péče.
Co rozhodně není informovaný souhlas
Informovaný souhlas by rozhodně neměl být jen otravný kus papíru a propiska, které zdravotník někde v čekárně pacientovi chvatně strčí do ruky se slovy: „A tady nám to ještě musíte podepsat.“ Někdy se nervózní, vystrašený, trpící či jinak postižený člověk ani nenamáhá text přečíst. Někdy ani nemůže, protože brýle na čtení nechal doma, nebo je má někde hluboko zastrčené v tašce, kterou si zabalil s sebou do nemocnice. Často nečte v obavě, že by dlouhým čtením zdržoval, a ještě by se ztrapnil, protože je příliš podezíravý, nebo že ničemu nerozumí. Někdy se dokonce bojí, že by svou neposlušností proti sobě popudil personál, případně ohrozil své nadcházející vyšetření, svoji léčbu, potažmo snad i chod celého našeho zdravotnického systému.
Takže si pacient předložený text vůbec nepřečte. Pokud přečte, neporozumí, pokud porozumí, obává se vyptat na nejasnosti, a pokud si přečte a porozumí a vyptá se na vše potřebné, stejně kolikrát podepíše (s provinilým pocitem, že zdržoval), i když vlastně nesouhlasí. A věřte nebo nevěřte, ocitne-li se v roli pacienta sám zdravotník (sestra, lékař, ředitel nemocnice...), většinou si nevede o moc lépe.
Co je podstatou informovaného souhlasu (nebo nesouhlasu)
Především je nutno zdůraznit, že tzv. informovaný souhlas není papír, předtištěný formulář, ale projev pacientovy svobodné vůle. V dobách méně byrokratických by se záležitost vyřešila asi takto:
- Lékař v ordinaci pacientovi oznámí, že je potřeba udělat toto toto (např. vyšetřit mozkomíšní mok, podat krevní transfuzi nebo operovat žaludek).
- Vysvětlí mu, co takové vyšetření nebo léčba obnáší, a odpoví mu na všechny případné otázky.
- Takto dostatečně poučený neboli informovaný pacient buď svobodně souhlasí, nebo stejně svobodně nesouhlasí. Když nesouhlasí, proberou se zbývající možnosti.
- Nakonec lékař provede do chorobopisu stručný zápis ve stylu „Zítra v 10:00 lumbální punkce, pacient souhlasí, poučen,“ nebo „Doporučenou operaci žaludku pacient odmítá, o následcích byl poučen.“ Někdy navíc požádá pacienta, aby k zápisu připojil také svůj vlastnoruční podpis, protože v závažnějších případech takovou formu výslovného (ne)souhlasu předepisuje zákon.
- U zcela běžných výkonů, jako je např. odběr krve, se pochopitelně žádná dlouhá diskuze nevede a ani žádný zápis není potřeba. Předpokládá se, že pacient projevil svůj souhlas ústně, nebo prostě tím, že si vyhrnul rukáv a bez řečí nastavil žíly.
Sem tedy patří i právo s navrhovanou léčbou nebo vyšetřením nesouhlasit, tedy odmítnout. Slýcháme např. věty jako „Jestli ten klystýr nechcete, musíte mi podepsat revers,“ nebo „Odešel jsem z nemocnice na revers.“ Přesněji řečeno, jedná se o negativní revers, což znamená písemné odmítnutí doporučeného postupu. Pozitivní revers je písemný souhlas. Slovo revers, mimochodem, znamená zadní stranu mince.
Dnes má zdravotnictví dostatek počítačů, tiskáren a zřejmě i nadbytek papíru, zato času je vždycky málo, a tak se potřebný souhlas rutinně řeší předtištěnými formuláři. Lze předpokládat, že každý pacient (nebo jeho zákonný zástupce) umí číst. Navíc i v medicíně platí všeobecná poučka, že právo patří bdělým a nechť každý střeží svá práva. Ale pozor, nejen v medicíně, platí i další pravidla!
Kdy je souhlas neplatný?
Obecně vzato je souhlas (nebo nesouhlas) se zdravotní péčí právním úkonem, takže nezletilci nebo osoby s nějak omezenou právní způsobilostí ho často udělit ani nemohou. Takového úkonu se pak musí zodpovědně ujmout rodič nebo opatrovník, tedy zákonný zástupce.
„Ať rozhoduje sám pacient, nebo jeho zákonný zástupce, souhlas musí být informovaný a svobodný. Pokud něco z toho chybí, je souhlas neplatný.“
Souhlas musí být skutečně informovaný
I když pacient ochotně podepíše cokoliv, co mu dají do ruky, předtištěný text nesmí nahradit rozhovor s lékařem. (Pak je ovšem pohled na zadýchané sestřičky, které vyjukaným pacientům před dveřmi příjmové ambulance roznášejí stohy lejster k podpisu, trochu absurdní. Inu, děláme, co umíme, abychom vyhověli požadavkům rozumu i úředního šimla.)
Souhlas musí být svobodný
Tedy není přípustný žádný nátlak, ať ze strany zdravotníků, příbuzných, zaměstnavatelů nebo státu. Dokonce i odsouzený pachatel násilných sexuálních činů má právo odmítnout „zklidňující“ hormonální léčbu (jinak se jí říká chemická kastrace), pokud je pro něj přijatelnější zůstat roky zavřený. Za nátlak se považuje i páčení souhlasu z člověka, který není při smyslech kvůli nesnesitelné bolesti, vlivem tlumících léků (nebo je třeba opilý), případně se nachází v časové tísni.
Udělení každého (ne)souhlasu je potřeba rozmyslet. Po provedeném výkonu už samozřejmě nelze vzít souhlas zpátky, ale před jeho provedením jej lze kdykoliv odvolat.
Typické problémy kolem souhlasu: očkování, transfuze, antikoncepce
Někdy je situace dost komplikovaná a stává se, že konečné rozhodnutí udělá teprve soud. Týká se to např. sporných výhrad rodičů k očkování dítěte. Pediatr, který očkování konkrétního dítěte doporučil, musel nejdříve zodpovědně zhodnotit jeho zdravotní stav. Současně ale ještě musel vzít v úvahu zdraví ostatních dětí, tedy zdraví veřejné. Pokud jsou rodiče důsledně proti doporučenému očkování, obrací se lékař na Orgán sociálně-právní ochrany dětí (OSPOD, „sociálka“), a tento úřad se pokusí rodičům domluvit. Když ani sociální pracovníci neuspějí, dávají podnět soudu. Soud může pro tuto danou situaci jednorázově omezit rodičovskou způsobilost a ustanovit dítěti opatrovníka, který souhlas udělí bez ohledu na názor rodičů. Smutná anabáze, zbytečně stresující všechny zúčastněné, někdy vede k onemocnění dítěte právě tou dětskou infekcí, proti které nestihlo být, kvůli dlouhému úřednímu projednávání, včas řádně očkováno.
Často diskutovanou otázkou je odmítnutí krevní transfuze, zpravidla z důvodu náboženského přesvědčení. Dospělý pacient se s ošetřujícím lékařem většinou nějak uspokojivě domluví, protože ke krevní transfuzi naštěstí existují alternativy v rámci postupů bezkrevní medicíny. Jedná-li se o jedinou léčebnou možnost pro dítě, pravděpodobně bude opět rozhodovat soud. Jedná-li se ovšem o akutní, život ohrožující stav, bude dítěti transfuze v případě nutnosti podána.
Další typická situace nastává v ordinaci gynekologa, když si přijde nezletilá dívka pro antikoncepci. S přihlédnutím k její rozumové vyspělosti lékař často recept vystaví, a na názor rodičů se neptá. Pokud by šestnáctiletá žena měla podstoupit potrat, může se tak rozhodnout rovněž sama, ale zde již budou zákonní zástupci dodatečně informováni.
Pokud si nejste s udělením souhlasu jisti, vždy chtějte hovořit s příslušným lékařem. Pouze lékař je v tomto ohledu ta správná, kompetentní osoba. Podat dostatečné informace je ostatně jeho povinnost.
