Bradleyův Domov pro problémové děti
Příběh současné farmakologické léčby ADHD začíná v nejmenším ze států USA Rhode Island, v „Bradleyově domově Emmy Pendletonové“ pro problémové děti.
Hezký ústav se nacházel uprostřed přírody a kromě lékařské péče nabízel svým malým klientům také školu, sportovní vyžití a komplexní psychoterapeutický přístup. Byly sem posílány děti s nejrůznějším postižením. Sama Emma, dcerka zakladatele ústavu, totiž trpěla následky zápalu mozkových blan. V roce 1933 se stává ředitelem domova její bratranec, dětský lékař a psychiatr Charles Bradley. Jeho pozornost už dlouho poutají především děti s poruchami chování...
Benzedrin
Přibližně ve stejné době začíná farmaceutická firma Smith, Kline & French testovat nový preparát: Benzedrin. Obsahuje látku amfetamin. Představitelé firmy doufají, že získají komerčně zajímavý lék pro zvýšení duševní výkonnosti, a zadávají proto cílené studie k jeho prozkoumání. Dr. Bradley se tak stává příjemcem jedné z dodávek bezplatných vzorků a chystá se zjistit, zda by se Benzedrin nedal použít jako lék proti bolesti hlavy u jedné části jeho neurologických pacientů.
Benzedrin sice jako analgetikum nezafungoval, ale dr. Bradley si povšiml něčeho jiného. Po dobu podávání se dětem nevšedním způsobem změnilo chování a zlepšily se ve škole. Proto se rozhodl provést další výzkum. Vybral 30 obyvatel nemocnice ve věku 5-14 let s diagnózou poruch chování a začal jim cíleně jednou denně podávat dávku Benzedrinu. Všechen personál při tom děti pečlivě sledoval a zaznamenával jejich projevy. O čtyři roky později dr. Bradley studii ještě zopakoval, tentokrát se 100 pacienty.
1937: První studie – některé děti jsou stimulované, některé ale utlumené!
Jak se u preparátu „pro zesílení duševního výkonu“ dalo očekávat, vykazovaly děti více iniciativy, zlepšení porozumění a přesnosti. Byly více motivované dosáhnout v učení co největšího pokroku. Některé byly ostražitější, jiné se cítily více v pohodě. Více se zajímaly o dění kolem sebe a vůbec se jevily soběstačněji a zraleji. Výsledky v podstatě potvrdily předchozí studie společnosti SKF. Kromě toho bylo zajímavé, že tyto účinky se objevily okamžitě po podání léku a zmizely v první den přerušení léčby, což odhalilo, že Benzedrin zásadně nemění chování, ale pouze ho dočasně ho upravuje.
Přibližně u jedné poloviny dětí se však dr. Bradley setkal s nečekanou reakcí. Jindy dráždivé, agresivní a hlučné děti, které nyní denně dostávaly dávku povzbuzujícího (!) léku, byly najednou „očividně utlumené“... Teprve po podrobnějším vyhodnocení jejich chování vyšel najevo pravý stav věcí: tyto děti vypadaly utlumeně, protože najednou začaly trávit volný čas tichým čtením nebo jinou činností, zatímco dříve se jen tak bezcílně potulovaly, různě zlobily nebo prostě otravovaly ostatní. Bradley dospěl k závěru, že děti, které Benzedrin takto paradoxně tlumil, vyvíjely "vědomější kontrolu nad svou činností a vyjadřováním svých emocí" a chovaly se "s větší pozorností a respektem vůči pocitům druhých".
Nezodpovězené otázky
Ze svých pozorování neuměl dr. Bradley vysvětlit, proč stimulující lék polovinu dětí skutečně stimuloval, zatímco druhou polovinu tlumil. Nepodařilo se mu nalézt žádný vztah k pohlaví, věku, diagnóze… Nezbylo mu než konstatovat, že léčba dočasně změnila špatné sociální přizpůsobení. Avšak definovat typ pacienta, který by na tuto léčbu nejlépe reagoval, schopen nebyl.
Díky této rozporuplnosti zůstaly Bradleyho studie po několik desetiletí ležet bez povšimnutí. Navíc se koncem třicátých let začínaly v novinách objevovat skandály kolem zneužívání amfetaminu a byly hlášeny první případy vzniku závislosti. V reakci na takovou kritiku rozhodli úředníci SKF další výzkum Benzedrinu ukončit.
Další vývoj
V padesátých letech se psychiatři začali soustředit na specifické poruchy chování při hyperaktivitě. I když stále nedokázali určit biologický mechanismus, snažili se lépe porozumět principu působení psychostimulancií.
V roce 1956 začali předepisovat psychostimulans Ritalin, lék podobný Benzedrinu, který má jen málo vedlejších účinků. Na trh byly uvedený další preparáty. Perličkou je, že sjednocování názvu pro ADHD zabralo odborníkům skoro sto let, ale pro léčbu byla téměř od začátku navržena stimulancia – a používají se dodnes.
Podle doporučených postupů jsou dnes v Evropské unii a v USA určena za léky první volby stimulancia (u nás pouze metylfenidát pod firemními názvy Ritalin a Concerta) nebo nestimulační látka atomoxetin (Strattera).
Dokonalý člověk?
Představa je to lákavá i hrozivá zároveň: prodávat ve velkém (určitě s obrovským ziskem) lék, který má uklidňující účinek na chování a stimulační účinek na studijní výkon. Dohromady by stvořil dokonalé dítě, budoucího produktivního člena společnosti s odpovídajícím sociálním chováním. Znamená to, že společensky nežádoucí jevy by mohly být léčeny farmakologicky…?
Právě tato obava je dnes jedním z důvodů neochoty poskytnout léčbu stimulancii pacientům s ADHD. Výzkum naštěstí do značné míry pokročil, takže, na rozdíl od dr. Bradleyho, jsme schopni cílového pacienta velice přesně identifikovat. Léčit ADHD pomocí psychostimulancií znamená postupovat lege artis – podle pravidel umění lékařského. Zodpovědně stanovená diagnóza je však základem.
