Víte, že hemoroidy samy o sobě vůbec nejsou nemoc? Že než ke křečovým žilám mají blíže k dobře fungujícímu penisu? Že na jejich stavu se hůře podepisuje průjem nežli zácpa? A víte, co se dá zjistit vyšetřením „per rectum“?
Jestli se stydíte k choulostivému vyšetření konečníku dostavit, možná vám pomůže představa, že statisticky vzato trpí většina lékařů tzv. hemoroidální nemocí také. Je to typická civilizační choroba, o které koluje mnoho dobrých rad, a také několik mýtů.
Proč nejsou hemoroidy nemoc, ale neocenitelná součást trávicí trubice
Trávicí trubice začíná ústy, pokračuje jícnem, žaludkem, tenkým a tlustým střevem a končí konečníkem neboli rektem. Řitní kanál je posledním úsekem trávicí trubice na rozhraní střeva a kůže. Část patřící ke střevu je vystlána střevní sliznicí, která produkuje hlen a má vysokou schopnost vstřebávat vodu a také např. léky, podané formou čípků.
Má cévní i nervové zásobení náležející k vnitřnostem, takže je necitlivá (nebolí). Zbytek kanálu a řiť, tedy vlastní otvor (latinsky anus neboli prsten) přechází v kůži, a na rozdíl od střevního úseku je velmi citlivý na dotyk i na bolest.
Místem, kde najdeme hemoroidy, je řitní (anální) kanál. Je utvářen tak, aby umožnil bezproblémové a vědomé vyprázdnění stolice neboli defekaci, ale zároveň musí zabránit nechtěnému úniku nejen stolice jako takové, ale i vodnaté složky a střevních plynů. Uplatní se tedy dva uzavírací mechanismy, hrubý a jemný.
Hrubou práci odvádějí svaly
Jsou uspořádány do kroužku, který uzavírá řiť. Vnitřní svěrač je anatomicky součástí tlustého střeva, a jeho funkci proto řídí vegetativní nervový systém, který je nezávislý na chtění. Když se řekne, že se někdo strachy pokálel, došlo k mimovolnímu uvolnění právě tohoto svěrače, a to kvůli příliš rychlé reakci vegetativních nervů ve stresu.
Předvídatelný účinek na střevní svalovinu má např. stimulace vegetativních nervů nikotinem, což důvěrně znají všichni kuřáci. Vědomé, tedy úmyslné stažení či uvolnění řitě pak zajišťuje svěrač zevní, což je součást kosterních svalů pánevního dna. Jeho funkci si okamžitě ověříme jednoduchým cvikem – při úsilí sevřít hýždě pocítíme jeho kontrakci.
Společně s dalšími svaly pánevního dna může být zevní svěrač posilován formou tzv. Kegelových cviků. Pravidelné cvičení je doporučováno zejména při úniku moči, po porodu nebo v rámci tréninku k oddálení ejakulace.
Jemnou práci vykonávají právě hemoroidy
Název, který mimochodem nemá jednotné číslo („jeden hemoroid“ z hlediska gramatiky neexistuje), označuje cévnatou tkáň, která jako pružný kruhový polštářek vystýlá řitní kanál. Dokonale ho utěsňuje, takže za běžných okolností skrze něj nenápadně odchází pouze nezbytné množství střevního plynu, ale jinak ven nepronikne nic.
Hemoroidy nejsou obdobou křečových žil, jak se někdy nesprávně uvádí. Jejich mikroskopická struktura je houbovitá a upomíná spíše na topořivou tkáň penisu.
Jsou zde nahromaděny drobné tepny a žíly, které navzájem komunikují četnými zkraty. Při poranění taková tkáň snadno krvácí, a proto je nejčastějším příznakem hemoroidální nemoci krvácení z konečníku. Odtud také pochází slovo hemoroidy, protože řecká slova haima a rheo znamenají krev a téci, tedy haimorrhoides flebes značí krvácející žíly.
K čemu potřebují zdravé hemoroidy zdravou stolici
Pro správnou funkci hemoroidálního uzávěru je nezbytná formovaná stolice, jinak řečeno přiměřeně velký a dostatečně hutný bobek. Při průchodu řitním kanálem zevnitř tlačí na jeho stěny, čímž se hemoroidy vyprázdní, a cesta je volná. Po ukončení defekace okamžitě přiteče krev do hemoroidů zpátky, a jemný uzávěr je opět funkční.
Často se uvádí, že vznik hemoroidálního onemocnění způsobuje tuhá stolice při zácpě. Pravdou však je, že mnohem rizikovější je stolice příliš řídká, protože ta nezajistí potřebné stlačení a vyprázdnění hemoroidálního polštáře. Naplněné hemoroidy jsou procházejícím obsahem nepřiměřeně zatěžovány a zraňovány, což nakonec vede k jejich trvalému poškození.
Zdravý člověk má hemoroidy, pacient má hemoroidální nemoc
Kdo se ani teoreticky neseznámil s anatomií řitního kanálu, nemusí o existenci svých dobře sloužících hemoroidů do konce života vůbec vědět. Mít hemoroidální nemoc znamená mít dané cévní struktury patologicky zbytnělé a pociťovat kvůli nim příslušné příznaky. Sama o sobě sice není tato nemoc životu nebezpečná, avšak má dvě záludnosti:
- Hemoroidální nemoc má progresivní charakter, tzn. má tendenci časem se zhoršovat. Nevyplatí se proto léčbu zanedbat.
- Příznaky hemoroidální nemoci, zejména krvácení, se mohou k nerozeznání podobat příznakům jiných, skutečně závažných chorob, které tak mohou uniknout diagnóze a nebýt vůbec léčeny. Zanedbaný anorektální karcinom (rakovina konečníku) má fatální důsledky.
Kdy se vyplatí svěřit s příznaky v oblasti konečníku lékaři
Nějaké příznaky v oblasti konečníku nebo v souvislosti s vyprazdňováním stolice pocítí občas každý člověk. Většinou se jedná o stav krátkodobý, který má zřejmou příčinu a pomine i bez odborné léčby. Co by nás tedy mělo přimět nechat si oblast konečníku odborně vyšetřit?
- Bolest v oblasti konečníku
- Jakékoliv opakované nebo silné krvácení z konečníku
- Pocity nepohodlí, jako jsou tlak, pocit cizího tělesa, pocit nedokonalého vyprázdnění
- Viditelné nebo hmatné útvary v okolí konečníku, které tam dříve nebyly
- Svědění
- Únik stolice nebo nějaký výtok z konečníku, trvalý pocit vlhkosti
- Kožní problémy (ekzém)
- Bolestivé nucení na stolici, které ale nevede k žádoucímu vyprázdnění
- Problémy s vyprazdňováním (zácpa, průjem nebo jejich časté střídání)
- Černá, mazlavá stolice (příznak krvácení do trávicí trubice, tzv. melena)
- Jakékoliv známky zánětu v okolí konečníku u diabetika (bolest, zduření, horkost), protože bez léčby mu hrozí rychlé a nebezpečné rozšíření infekce
Lékařem prvního kontaktu bývá praktický lékař, ale často také gynekolog, který při své práci oblast konečníku nemůže přehlédnout. Specialistou na onemocnění konečníku je pak proktolog, který pochází jak z řad internistů (obor gastroenterologie), tak chirurgů (obor břišní a všeobecná chirurgie). Nejčastějšími proktologickými diagnózami bývají hemoroidální nemoc, řitní trhlina (anální fisura), záněty a abscesy různého původu, anální píštěle a sinus pilonidalis (tzv. džípová nemoc).
Martyrium kvůli „pár chloupkům“? To je pilonidální sinus
|4 minuty čtení
Vyšetření zahrnuje anamnézu (rozhovor o nynějších i dřívějších potížích, okolnostech jejich vzniku a otázky na ostatní choroby) a vlastní fyzikální vyšetření. Pacient je požádán zaujmout polohu na všech čtyřech (jako pejsek) nebo na boku, někdy bývá výhodná i gynekologická poloha na zádech.
Vyšetřením „per rectum“ neboli „skrze konečník“ bývá občas pacient poněkud zaskočen, když k němu nečekaně dojde třeba na chirurgii, kam původně zavítal s akutní bolestí břicha nebo na plánovanou operaci. V lékařské zprávě bývá uvedeno pod zkratkou „p.r.“ a mělo by být standardní součástí každého pečlivě provedeného vyšetření břicha, tedy i u praktického lékaře.
Ať je důvod vyšetření jakýkoliv, pocity trapnosti jsou zcela zbytečné, neboť pro zdravotníka je pohled na obnaženou lidskou řiť stejnou rutinou jako pro maminku, která několikrát za den přebaluje mimino.
Netřeba připomínat, že před očekávaným vyšetřením je vhodné dané partie dobře umýt.
Jak probíhá vyšetření „per rectum“
První část vyšetření se dá víceméně provést i formou samovyšetření s pomocí zrcátka. Pohledem lze zjistit stav kůže (ekzém), zánětlivé změny, zevní hemoroidy nebo vyhřezlé hemoroidy vnitřní, vyhřeznutou sliznici konečníku a další chorobné stavy. Pokud je důvodem vyšetření stav spojený se silnou bolestivostí (typicky anální trhlina nebo trombotizované zevní hemoroidy), procedura tímto končí. Cílem vyšetření per rectum nikdy není pacienta ještě více traumatizovat. Je-li to nezbytné, dovyšetří se např. v celkové anestezii.
Jinak následuje druhá část vyšetření, ke které je už nutná jednorázová vyšetřovací rukavice a trochu kluzké vazelíny na prst, aby skutečně nic nebolelo. Pacientovi je doporučeno hluboce vydechovat a uvolnit se. Lékař šetrně vsune do konečníku ukazovák a opatrně zjišťuje, zda nenahmatá nějaký útvar, který tam nepatří nebo je bolestivý.
Protože u muže přiléhá na stěnu rekta prostata a u ženy děložní čípek, dochází i na jejich pohmatovou kontrolu. Lze vyhmatat kostrč (zlomenina kostrče se dá skrze konečník přímo napravit), a dokonce může být pouhým pohmatem odhalena přítomnost volné tekutiny v břišní dutině, neboť nashromážděný výpotek nebo krev způsobuje typické vyklenutí stěny konečníku dovnitř.
Takový nález má značný diagnostický význam při nejasných stavech, jako jsou např. zranění úderem do břicha, podezření na zánět slepého střeva či prasklé mimoděložní těhotenství.
Poslední část vyšetření obnáší už jen letmý pohled na vytažený prst s konstatováním, jakou konzistenci a barvu má stolice, případně je-li přítomna krev. Poté se použitá rukavice stáhne, zahodí do koše, a je hotovo.
Jaký nález svědčí pro hemoroidální nemoc
Zevní hemoroidy
Silně bolestivé, zatvrdlé modravé uzlíky na kůži kolem řitě jsou typické pro trombotizované zevní hemoroidy. Bolí na dotyk a především během vyprazdňování stolice. Jejich podkladem je krevní sraženina v zevní hemoroidální pleteni. Vznikají v reakci na zátěž, jako jsou průjem, zácpa, dlouhé sezení nebo třeba jízda na kole.
Při správné léčbě přestanou bolet během pár dní a nakonec se vstřebají. Jako památka na ně mohou zůstat v okolí anu větší či menší kožní řasy, tzv. marisky. Ty mají vetšinou význam pouze kosmetický, někdy ovšem znesnadňují hygienu. Dají se chirurgicky odstranit.
Nekomplikované vnitřní hemoroidy
Patologicky zbytnělá vnitřní hemoroidální pleteň je vyšetřením per rectum nezjistitelná, protože je necitlivá (nebolí), je měkká a pod dotykem prstu se okamžitě vyprázdní.
Je rozeznatelná pouze při vyšetření anoskopem, což je trubička, která se zavede do análního kanálu a zpřístupní jeho vnitřek pohledu lékaře. Anoskopii provádí proktolog, vyšetření je jednoduché, nebolestivé a velmi rychlé.
Pokročilé vnitřní hemoroidy
Ukáží se teprve ve chvíli, kdy tkáň začne pronikat z konečníku ven a dojde k tzv. prolapsu neboli výhřezu. Zprvu se tak děje nepozorovaně během defekace, později zůstává po vyprázdnění v místě řitě boulička, která se zatáhne zpátky sama, nebo za pomoci tlaku prstů. Při vyšetření se tento stav ozřejmí zatlačením jako na stolici nebo provedením dřepu.
Ve vysokém stupni nemoci zůstává hemoroidální tkáň vyhřezlá z konečníku trvale. Následkem „netěsnícího“ hemoroidálního uzávěru může nastat porucha jemné kontinence (udržení plynů a řídké stolice) a vznik perianálního ekzému z dlouhodobého dráždění kůže.
Nejběžnější komplikací vnitřních hemoroidů je krvácení různé síly a trvání. Během vyprazdňování může být záchodová mísa doslova postříkána jasně červenou krví, nebo krvácení probíhá naopak skrytě. Opakované krvácení může časem vést k anemii (chudokrevnosti).
Na co si dávat pozor
Hemoroidální nemoc provází člověka od nepaměti a dnes je považována za jednu z civilizačních chorob. Kromě dědičných dispozic, vyššího věku a těhotenství existuje řada rizikových faktorů, které můžeme alespoň částečně eliminovat, když si budeme dávat pozor na:
Složení stravy
Strava, která nevede k tvorbě dostatečně kvalitní stolice, je dokola diskutovaným problémem nejen v souvislosti s hemoroidálním onemocněním. Je rizikovým faktorem i dalších onemocnění trávicí trubice, včetně rakoviny střev a konečníku.
Základem pro objem stolice je vláknina obsažená v ovoci a zelenině. Dostatečný příjem tekutin zajistí její měkkost. Ač se traduje doporučení vystříhat se kořeněné, pikantní stravy, provedené pokusy praktický význam takové diety zpochybňují.
Pravděpodobně zůstává v platnosti rada nedráždit rozjitřené hemoroidy přísunem většího množství kofeinu a alkoholu.
Dlouhé sezení
Ať podmíněné profesně (řidiči, sedavé zaměstnání), nebo životním stylem s nedostatkem pohybu. Akutní zhoršení hemoroidální nemoci může způsobit jízda na kole nebo na koni stejně jako nárazové, mnohahodinové vysedávání studenta při přípravě na zkoušku.
Proto je nutné dbát na ergonomii sezení, tedy mít správně tvarované cyklistické sedlo nebo při sedavé práci používat vhodné podsedáky, které snižují tlak na oblast konečníku. Nabídka takových pomůcek je velmi bohatá, jen je potřeba na ně včas pomyslet.
Problémy s vyprazdňováním
Ideálního, pravidelného vyprázdnění dobře formované stolice v intervalu 1-3 dny lze někdy obtížně dosáhnout. Obecná rada zní: Pokud člověk pocítí potřebu vyprázdnit se, na nic nečekat a dojít si na záchod co nejdříve!
Tendence k zácpě nebo průjmu je vhodné konzultovat s lékařem.
Zvýšený nitrobřišní tlak
Tlak který mechanicky namáhá hemoroidální pleteň. Důvodem (vedle těhotenství) bývá těžká fyzická práce, silové sporty, obezita a usilovné tlačení při tuhé stolici.
Deset z deseti proktologů navíc důrazně varuje před zlozvykem dlouze vysedávat na toaletě s knihou nebo mobilem.
Hygienu
Pro osobu postiženou hemoroidální nemocí to platí dvojnásob. Jediným správným způsobem, jak se očistit po stolici, je důkladné umytí teplou vodou bez mýdla, následované šetrným osušením kůže a případně i ošetřením postižené oblasti ochranným krémem, který doporučí lékař.
Užitečné jsou WC sprcha, bidet nebo moderní bidetové sedátko se zabudovanými funkcemi pro intimní hygienu. Z hygienického hlediska by mělo být použití toaletního papíru jen nouzovým řešením. Ani trvalé používání vlhčených ubrousků se nedoporučuje, protože v této citlivé oblasti mohou vyvolat alergie a ekzémy. To by měly mít na paměti i maminky, které pouze nimi z pohodlnosti rády ošetřují svá pokakaná miminka.
Určitý stupeň hemoroidální nemoci je našim generacím zřejmě souzen jako daň za pohodlný život. Dobrá zpráva je, že žádné stádium není považováno za prekancerózu, tedy za stav, který se může „zvrhnout“ do rakoviny.
Částečně lze situaci zlepšit změnou návyků (dbát o zdravé vyprazdňování stolice a zbytečně nepřetěžovat sedací oblast) a částečně konzervativní léčbou (masti, čípky, sedací koupele, léky na zlepšení stavu cév). Pro pokročilé, komplikované a recidivující případy je tu moderní a stále dokonalejší léčba chirurgická, která dnes zdaleka není takovým strašákem, jakým byla před dvaceti lety.
